脳の障害 / 症状固定 の基礎知識

2.高次脳機能障害について後遺障害等級認定の概要

脳の障害症状固定

等級認定の概要

自賠責保険の認定上、高次脳機能障害の等級(1級から9級)は、

①脳外傷が原因の障害か否か、

②障害の内容・程度、

の順に検討します。

脳外傷が原因の障害か否か?

高次脳機能障害の症状に類似する症状が現れた場合でも、そもそも①の脳外傷が原因ではない障害の場合は、非器質的な精神障害として扱われることとなり、高次脳機能障害とは認められません。

また、その症状が、受傷後遅くない時期に高次脳機能障害の症状が存在したことが確認されていることも必要です。

器質的な精神障害は、1級まで認められますが、非器質的な精神障害は原則として9級までしか認められません。

<脳の障害に関する自賠責保険の等級認定>

〇 器質的損傷 → 1級、2級、3級、5級、7級、9級 

〇 非器質的精神障害 → 9級、12級、14級


脳外傷とは:直接又は間接的に頭部に外力が作用して頭蓋内外の組織に器質的ないし機能的損傷を生じるものの総称のことです。

器質的な精神障害とは:脳組織に異常が発生している状態です。

非器質的な精神障害とは:脳組織に器質的異常が確認できないけれど、異常な精神状態が発生していることをいいます。診断名としては、外傷後ストレス障害、脳震盪後遺症候群、PTSD、心的外傷後ストレス、パニック障害といった名称がつけられることが多いです。

脳外傷が原因の障害か否かの判断

脳外傷が原因の障害かどうかの判断のポイントは、以下のとおりです。

① 頭部外傷に関する診断がある

初診時の診断書に「頭部外傷」と記述されている。

頭部外傷の例

びまん性軸索損傷急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、外傷性硬膜下水腫、外傷性くも膜下出血、

脳挫傷、外傷性脳内血腫、外傷性脳室内出血、円蓋部骨折、頭蓋底骨折など

②  意識障害の程度

当初の意識障害が少なくとも6時間以上(JCSが3~2桁、GCSが12点以下) もしくは、健忘あるいは軽度意識障害が少なくとも1週間以上((JCSが1桁、GCSが13~14点)ある。

当初の意識障害について、カルテ上に少なくとも6時間以上の記録があることが必要です。

稀に、医師が当初の意識障害を適切に記載していないこともありますが、カルテ上に意識障害の記載がない場合は、画像上で③の所見が認められなければ高次脳機能障害として認められることは困難でしょう。

③  画像所見がある

脳の損傷が発生したことを裏付ける受傷後の画像、および脳の損傷により生じた障害状態が回復せず障害が残存したことを裏付ける画像により、

・脳室拡大・脳萎があるか
・脳内(皮質下白質、脳梁、基底核部、脳幹など)に点状出血しているか
・硬膜下ないしくも膜下出血の併発をしているか

がポイントとなります。ただし、画像上明らかではない場合でも①の頭部外傷の診断名があれば、高次脳機能障害と認められる可能性はあります。

④  人格変化など高次脳機能障害に特徴的な精神症状がある。

高次脳機能障害に特徴的な症状とは、

記憶・記銘力障害、集中力障害、遂行機能障害、判断力低下などの認知障害や、感情易変、不機嫌、などの人格変化等などの症状です。

裁判例では、

①頭部外傷の診断も③の 画像所見もない場合

→精神症状④だけで脳外傷による高次脳機能障害が認められることは、基本的には困難のようです。

また、①の頭部外傷の診断があり、④の精神症状がある場合

→③の画像所見がなくとも、脳外傷による高次脳機能障害として認められる可能性はあります。

障害の内容・程度

高次脳機能障害はその症状から、「神経系統の機能又は精神に著しい障害」にあたるものとして、それぞれ、1級から9級に分類されています。

しかし、たとえば「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの」と聞いても、一般の方には判断が難しいでしょう。

 いずれの等級に該当するかについては、従来の等級表に加えて、高次脳機能障害認定システム確立検討委員会の平成12年12月18日付報告書「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムについて」によって「補足的な考え方」が発表されており、考え方を理解するうえで参考となります。

→また、自賠責保険の基準で後遺障害の等級を認定する場合には、労災保険の基準でも検証しているので、労災保険の基準も参考となります。

後遺障害等級と内容

(自賠責保険)

参考となる考え方

(自賠責補足的な考え方 H12.12.18報告書)

1級1号

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの

身体機能は残存しているが高度の痴呆があるために、 生活維持に必要な身の回り動作に全面的介助を要するもの

2級1号

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの

著しい判断力の低下や情動の不安定などがあり、1人で外出することができず、日常活の範囲が自宅内に限定されている。身体動作は排泄、食事などの活動を行うことができても、生命維持に必要な身辺動作に、家族からの声掛けや看視を欠かすことができないもの

3級3号

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの

単純くり返し作業などに限定すれば、一般就労も可能。ただし新しい作業を学習できなかったり、環境が変わると作業を継続できなくなるなどの問題がある。このため一般人に比較して作業能力が著しく制限されており、就労の維持には、職場の理解と援助を欠かすことができないもの

5級2号

神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの

単純くり返し作業などに限定すれば、一般就労も可能。ただし新しい作業を学習できなかったり、環境が変わると作業を継続できなくなるなどの問題がある。このため一般人に比較して作業能力が著しく制限されており、就労の維持には、職場の理解と援助を欠かすことができないもの

7級4号

神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの

一般就労を維持できるが、作業の手順が悪い、約束を忘れる、ミスが多いなどのことから一般人と同等の作業を行うことができないもの

9級10号

神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に限定されるもの

一般就労を維持できるが、問題解決能力などに障害が残り、作業効率や作業持続力などに問題があるもの

労災保険と高次脳機能障害

平成19年に損害保険料算出機構に設置された委員会が発表した報告書(「平成19年報告書」)では、自賠責保険基準で認定したのち、労災保険で使用している「高次脳機能障害整理表」に当てはめて検証し、最終結論とする、としています。

 労災保険と自賠責保険は、目的が違うため、労災保険の基準がそのまま適用されるというものではありませんが、労災保険の基準は自賠責の基準より具体的なため、抽象的でわかりづらい自賠責保険の基準を理解する上で、非常に参考になると考えられます。

①   労災保険における高次脳機能障害の認定方法

 

労災保険では、常時または随時の介護が必要となる場合は、労働喪失能力が明らかであるので、第1級または2級となります。

介護まで必要とならない高次脳機能障害は、4つのカテゴリー(①意思疎通能力②問題解決能力③作業負荷に対する持続力・持久力④社会行動能力)に分類し、その程度を6段階で評価した「高次脳機能障害整理表」と医師の診断書をもって、下記の高次脳機能障害等級別認定基準にあてはめます。

 

②  高次脳機能障害等級別認定基準(労災保険)

以下は、労災保険の高次脳機能障害認定基準です。

労災保険基準の等級と内容

1級の3(自賠責保険等級1級1号に相当)

「高次脳機能障害のため、生命維持に必要な身のまわり処理の動作について、常に他人の介護を要するもの」

以下の(a)または(b)が該当する。

(a) 重篤な高次脳機能障害のため、食事・入浴・用便・更衣等常時介護を要するもの
(b) 高次脳機能障害による高度の認知症や情意の荒廃があるため、常時監視を要するもの

2級の2の2(自賠責保険等級2級1号に相当)

「高次脳機能障害のため、生命維持に必要な身のまわり処理の動作について、随時介護を要するもの」

以下の(a)、(b)または(c)が該当する。

(a) 重篤な高次脳機能障害のため、食事・入浴・用便・更衣等随時介護を要するもの
(b) 高次脳機能障害による高度の認知症や情意の障害、幻覚、妄想、頻回の発作性意識障害のため随時他人による監視を必要とするもの
(c) 重篤な高次脳機能障害のため自宅内の日常生活動作は一応できるが、1人で外出することなどが困難であり、外出の際には他人の介護を必要とするため、随時他人の介護を必要とするもの

3級の3(自賠責保険等級3級3号に相当)

「生命維持に必要な身のまわり処理の動作は可能であるが、高次脳機能障害のため、労務に服することができないもの」

以下の(a)または(b)が該当する。

(a) 4能力のいずれか1つ以上の能力が全部失われているもの
(b) 4能力のいずれか2つ以上の能力の大部分が失われているもの

5級の1の2(自賠責保険等級5級2号に相当)

「高次脳機能障害のため、きわめて軽易な労務のほか服することができないもの」

以下の(a)または(b)が該当する。

(a) 4能力のいずれか1つ以上の能力が大部分失われているもの
(b) 4能力のいずれか2つ以上の能力の半分程度が失われているもの

7級の3(自賠責保険等級7級4号に相当)

高次脳機能障害のため、軽易な労務にしか服することができないもの」

以下の(a)または(b)が該当する。

(a) 4能力のいずれか1つ以上の能力の半分程度が失われているもの
(b) 4能力のいずれか2つ以上の能力の相当程度が失われているもの

9級の7の2(自賠責保険等級9級10号に相当)

「通常の労務に服することはできるが、高次脳機能障害のため、社会通念上、その就労可能な職種の範囲が相当な程度に制限されるもの」

高次脳機能障害のため、4能力のいずれか1つ以上の能力の相当程度が失われているものが該当する。

12級の12

MRI、CT等により多角的に証明される軽度の脳挫傷、脳出血又は脳波の軽度の異常所見が認められるものであって、 4能力のいずれか1つ以上の能力が 「困難はあるが概ね自力でできる」に該当すると認められるものが該当する。

14級の9

「通常の労務に服することはできるが、高次脳機能障害のため、軽微な障害を残すもの」
MRI、CT等による他覚的所見は認められないものの、脳損傷があることが 医学的にみて合理的に推測でき、高次脳機能障害のためわずかな能力喪失 が認められるものが該当する。

 

③  高次脳機能障害整理表(労災保険)

労災保険では、介護まで必要とならない高次脳機能障害は、4つのカテゴリー(①意思疎通能力②問題解決能力③作業負荷に対する持続力・持久力④社会行動能力)に分類し、その程度を6段階で評価した「高次脳機能障害整理表」と医師の診断書をもって、下記の高次脳機能障害等級別認定基準にあてはめます。

〇 意思疎通能力

  ⇒ 職場において他人とのコミュニケーションを適切に行えるかどうか等について判定する。主に記銘・記憶力、認知力又は言語力の側面から判断。

〇 問題解決能力

  ⇒ 作業課題に対する指示や要求水準を正確に理解し適切な判断を行い、円滑に業務を遂行できるかどうかについて判定する。主に理解力、判断力又は集中力(注意の選択等)について判断を行う

〇 作業負荷に対する持続力・持久力

  ⇒ 一般的な就労時間に対処できるだけの能力が備わっているかどうかについて判定する。精神面における意欲、気分又は注意の集中の持続力・持久力について判断を行う。その際、意欲又は気分の低下等による疲労感や倦怠感を含めて判断する。

〇 社会行動能力

  ⇒ 職場において他人と円滑な共同作業、社会的行動ができるかどうか等について判定する。主に協調性の有無や不適切な行動(突然大した理由もないのに怒る等の感情や欲求のコントロール低下による場違いな行動等)の頻度についての判断を行う。

 

意思疎通能力

(記銘・記憶力,認知力,言語力等)

 

 

問題解決能力

(理解力、判断力等)

 

 

作業負荷に対する持続力
・持久力

 

 

社会行動能力

(協調性等)

 

A

(わずかに喪失)

多少の困難はあるが概ね自力でできる

→1つ喪失で14

 

(1)特に配慮してもらわなくても,職場で他の人と意思疎通をほぼ図ることができる。(2)必要に応じ,こちらから電話をかけることができ,かかってきた電話の内容をほぼ正確に伝えることができる。 1)複雑でない手順であれば,理解して実行できる。(2)抽象的でない作業であれば,1人で判断することができ,実行できる。 概ね8時間支障なく働ける。 障害に起因する不適切な行動はほとんど認められない。

B

(多少喪失)

困難はあるが概ね自力でできる

→1つ喪失で12

 

(1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり,ゆっくり話してもらう必要が時々ある。

(2)普段の会話はできるが,文法的な間違いをしたり,適切な言葉を使えないことがある。

A

と  の中間

C

 

A

と  の中間

C

 

A

と  の中間

C

 

C

(相当程度喪失)

困難はあるが多少の援助があればできる

2つ以上喪失で7級1つ喪失で14

(1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり,意味を理解するためにはたまには繰り返してもらう必要がある。

(2)かかってきた電話の内容を伝えることはできるが、時々困難を生じる。

(1)手順を理解することに困難を生じることがあり,たまには助言を要する。

(2)1人で判断することに困難を生じることがあり,たまには助言を必要とする。

障害のために予定外の休憩あるいは注意を喚起するための監督がたまには必要であり,それなしには概ね8時間働けない。 障害に起因する不適切な行動がたまには認められる。

 

 

D

(半分程度喪失)

困難はあるがかなりの援助があればできる

2つ以上喪失で5級1つ喪失で7

(1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり,意味を理解するためには時々繰り返してもらう必要がある。

(2)かかってきた電話の内容を伝えることに困難を生じることが多い。(3)単語を羅列することによって,自分の考え方を伝えることができる。

C

と  の中間

E

 

C

と  の中間

E

 

C

と  の中間

E

 

E

(大部分喪失)

困難が著しく大きい

2つ以上喪失で3級1つ喪失で5

 

(1)実物を見せる,やってみせる,ジェスチャーで示す,などのいろいろな手段と共に話かければ,短い文や単語くらい理解できる。

(2)ごく限られた単語を使ったり,誤りの多い話し方をしながらも,何とか自分の欲求や望みだけは伝えられるが,聞き手が繰り返して尋ねたり,いろいろと推測する必要がある。

(1)手順を理解することは著しく困難であり,頻繁な助言がなければ対処できない。

(2)1人で判断することは著しく困難であり,頻繁な指示がなければ対処できない。

障害により予定外の休憩あるいは注意を喚起するための監督を頻繁に行っても半日程度しか働けない。 障害に起因する非常に不適切な行動が頻繁に認められる。

 

F

(全部喪失)

できない

職場で他の人と意思疎通を図ることができない。 課題を与えられてもできない。 持続力に欠け働くことができない。 社会性に欠け働くことができない

 

次に「3.高次脳機能障害の等級認定に必要となる資料と検査」について説明します。

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保険会社の提示額は裁判基準より低い?

交通事故の示談金の相場とは幾らくらいが適正なのでしょうか。

もちろん、実際の賠償金額は、被害者の方のお怪我の状態、後遺障害等級、収入額などによって変わってきますが、大まかな相場についてはご説明することができます。

以下では、1 交通事故(人身傷害)で請求できる主な賠償項目2 各賠償項目の裁判基準3当事務所で解決した事案の平均額について順番に説明させていただきたいと思います。

ご自分の賠償金額が適正かどうかについて詳しく知りたい方は、中村・橋本法律事務所まで、①お電話②メールのお問い合わせフォーム③ファックスでのお問い合わせフォームにてお問い合わせください(法律相談は完全無料です)。

1 交通事故(人身傷害)で請求できる主な賠償項目

交通事故(人身損害)の賠償項目については主に以下の項目があります。

各項目の裁判基準については次項で説明します。

① 治療費、入院費、通院交通費など

② 休業損害

③ 入通院慰謝料(傷害慰謝料)

④ 逸失利益(後遺症による逸失利益)

⑤ 後遺障害慰謝料

2 各賠償項目の裁判基準

①の治療費、入院費、通院交通費などは、それぞれの被害者の方の症状によって異なってきます。 ②の休業損害は会社を休んだ日数×給与の平均日額です。

有給休暇についても、休業日数にカウントされます。 ここで保険会社の賠償金提示額と特に差が出てくるのは、専業主婦や兼業主婦の方です。

一般的に主婦の方は休業や給与という概念がないので、休業損害は補償されないと考えられそうですが、裁判例では賃金センサスの女性学歴計・全年齢平均収入 が基礎収入として計算に用いられています。 賃金センサスによると、1日の休業について、

約9600円(約350万÷365日)となります。また、休業日数について、裁判所は「受傷のため、家事労働に従事できなかった期間につき認められる」(最高裁判所昭和50年7月8日判決)としています。

そのため、多くの場合主婦の方の休業損害は50万円程度が相場になっているようです。

主婦の休業損害について詳しくはこちらをご覧ください。

③の入通院慰謝料(傷害慰謝料)も多くの場合、以下のように保険会社は裁判基準より低い額を提示してきます。

※下記任意保険会社提示例は、実際に多くの保険会社が提示する額です。

総治療期間 任意保険会社提示例 裁判基準・赤い本基準 (カッコ内はむちうちの場合)
6ヶ月

64万3000円

116万(89万)円
7ヶ月

70万6000円

124万(97万)円
8ヶ月

76万9000円

132万(103万)円
9ヶ月

81万9000円

139万(109万)円
10ヶ月

86万9000円

145万(113万)円
11ヶ月

90万7000円

150万(117万)円
12ヶ月

93万2000円

154万(119万)円

入通院慰謝料(傷害慰謝料)は、以上のように保険会社の提示額と裁判基準の間で25万円から60万円程度の開きがあります。

入通院慰謝料(傷害慰謝料)について詳しくはこちらをご覧ください。

④逸失利益(後遺症による逸失利益)について、保険会社提示額は裁判基準より低いです。

逸失利益の算定は、労働能力の低下の程度、収入の変化、将来の昇進・転職・失業等の不利益の可能性、日常生活上の不便等を考慮して行われるため、 ご本人の職業や後遺障害等級により額に幅がありますが、弁護士が介入することにより大幅な増額が見込まれる項目です。

逸失利益(後遺症による逸失利益)について詳しくはこちらをご覧ください。

⑤後遺障害慰謝料について、保険会社の提示額と裁判基準は、以下のような違いがあります。

※下記任意保険会社提示例は、参考例であり、保険会社によって異なる場合があります。

後遺障害慰謝料について詳しくはこちらをご覧ください。

後遺障害等級 任意保険会社提示例 裁判基準・赤い本基準
1級

1300万円

2800万円
2級

1120万円

2370万円
3級

950万円

1990万円
4級

800万円

1670万円
5級

700万円

1400万円
6級

600万円

1180万円
7級

500万円

1000万円
8級

400万円

830万円
9級

300万円

690万円
10級

200万円

550万円
11級

150万円

420万円
12級

100万円

290万円
13級

60万円

180万円
14級

40万円

110万円

3 当事務所で解決した事案の平均額

下記は、当事務所で平成22年10月から平成25年10月までに実際に受任した事件(受任前に保険会社から賠償金額の提示があったもの)について、平均値を算出したものです。

保険会社の提示額の多くは、自賠責基準並みであることが多く、弁護士に委任することにより、当初の提示額より高い裁判基準で解決を図ることができます。

保険会社提示額が妥当かどうか知りたい方は、当事務所にお問い合わせください(法律相談は無料です)。

※下記は、当事務所の実際の平均値であり、実際の賠償額をお約束するものではありません。

相場
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