上肢(肩、腕、肘、手首、手指)の障害 / 症状固定 / 肩鎖関節脱臼 の基礎知識

肩関節の機能障害(肩鎖関節脱臼、鎖骨骨折)と後遺障害等級認定

上肢(肩、腕、肘、手首、手指)の障害症状固定肩鎖関節脱臼

肩鎖関節脱臼と鎖骨骨折の場合の後遺障害等級

これまで2回にわたり「肩鎖関節脱臼」「鎖骨骨折」の場合に、想定しうる後遺障害等級について説明しました。

 

肩鎖関節脱臼や鎖骨骨折により、肩関節に制限がある場合、想定しうる後遺障害等級は「10級10号」「12級6号」です

肩関節の機能障害には、8級6号という等級もありますが、8級6号は関節がほとんど動かない、麻痺に近い状態ですので、肩鎖関節脱臼や鎖骨骨折の場合は、「10級10号」または「12級6号」が問題となってきます。

後遺障害等級認定基準の概要(10級10号、12級6号)

上肢の「10級10号」または「12級6号」の認定基準は以下のとおりです。
※上肢とは肩関節・肘関節・手関節までの3大関節及び手指の部分です。後遺障害等級では、手指は別の認定基準が適用されます。

基準 後遺障害等級

患側の関節可動域が健側の関節可動域の
2分の1以下に制限されているもの

10級10号

患側の関節可動域が健側の関節可動域の
4分の3以下に制限されているもの

12級6号

可動域の測定方法は、日本整形外科学会および日本リハビリテーション医学会により決定された「関節可動域表示ならびに測定法」に準拠して定めた「第2 関節可動域の測定要領」に基づいて行われます。

原則として健側(けんそく)の可動域と患側(かんそく)の可動域とを比較し、評価しますが、健側にも障害がある場合は参考可動域角度との比較となります。

※健側とは機能障害を受けていない側のことをいいます。測定要領

 

屈曲、伸展、外転、内転、外旋、内旋とは

肩関節の可動域角度の計測には、①屈曲、②伸展、③外転、④内転、⑤外旋、⑥内旋という動きをして計測します。

①②屈曲・伸展

屈曲 伸展

屈曲とは、図のように腕を前に引き上げる運動のことをいいます。

伸展とは、図のように屈曲の逆、腰から後ろへ引き上げる運動をいいます。

(測定方法)肩峰を通る床への垂直線を基本軸としながら,上腕骨を移動軸として測定します。前腕は中間位とし体幹が動かないように固定します。せき柱が前後屈しないように注意して測定していきます。

②③外転・内転

内転

外転は、図のように肩の水平位置から手のひらを上向きにして、頭上まで振り上げる運動をいい、内転は、図のように肩の水平位置から手のひらを下向きにして、腰位置まで振り下げる運動をいいます。

(測定方法)肩峰を通る床への垂直線を基本軸としながら,上腕骨を射動軸として測定します。体幹の側屈が起こらないように90°以上になったら前腕を回外することを原則とします。

⑤⑥外旋・内旋

外旋とは、ひじを90度に曲げた状態で手の甲側(外側)へ返す運動をいい、内旋とはひじを90度に曲げた状態で手を手のひら側(内側)へ返す運動をいい
外旋内旋
(測定方法)ひじを通る前額面への垂直線を基本軸としながら,尺骨を移動軸として測定します。上腕を体幹に接して,肘関節を前方90°に屈曲した肢位で行います。前腕は中間位とします。

 

 

主要運動と参考運動

肩関節の機能障害において、10級10号の認定基準は「患側の関節可動域が健側の関節可動域の2分の1以下に制限されているもの」、12級6号の認定基準は「患側の関節可動域が健側の関節可動域の4分の3以下に制限されているもの」とされていますが、実際にはどのような計測方法が用いられるのでしょうか。

すでに説明しているとおり、可動域の測定方法は、日本整形外科学会および日本リハビリテーション医学会により決定された「関節可動域表示ならびに測定法」に準拠して定めた「第2 関節可動域の測定要領」に基づいて行われます。

肩関節の場合、主要運動は①「屈曲」②「外転」とされており、①の屈曲の可動域が基準以下、または、②の外転の可動域が基準以下であれば、10級10号または12級6号が認定されます。

参考運動とは、主要運動の可動域が基準をわずかに上回る場合、参考運動のひとつについて可動域角度が2分の1(10級10号の場合)または4分の3(12級6号の場合)以下に制限されていれば等級認定をするものです。

この「わずかに上回る」とは、屈曲についてプラス10°、外転内転についてプラス5°までをいいます。

主要運動

等級 屈曲 外転 内転
参考可動域 180° 180°
10級10号 90° 90°
12級6号 135° 135°

 

参考運動

等級 伸展 外旋 内旋
参考可動域 50° 60° 80°
10級10号 25° 30° 40°
12級6号 40° 45° 60°

 

肩関節機能障害10級10号の具体例

可動域は、原則として健側の可動域と患側の可動域とを比較し、評価しますが、以下のイラストのような状態が該当すると考えてよいでしょう。

屈曲が90°、外転が90° 屈曲90度 外転90度

 

肩関節機能障害12級6号の具体例

可動域は、原則として健側の可動域と患側の可動域とを比較し、評価しますが、以下のイラストのような状態が該当すると考えてよいでしょう。

屈曲が135°、外転が135°

屈曲135度 外転135度

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肩鎖関節脱臼とは

肩鎖関節とは鎖骨と肩甲骨の間の関節のことです。

肩鎖関節脱臼は、肩鎖靭帯・烏口鎖骨靭帯の損傷の程度や鎖骨のずれの程度等に応じて、①捻挫、②亜脱臼、③脱臼、④後方脱臼、⑤高度脱臼、⑥下方脱臼の6つに分類されています。

このうち、①②は保存療法(リハビリなどによる治療)が、④⑤⑥は手術療法が選択されることが多く、③は場合により手術療法が選択されることもあります。

脱臼

肩鎖関節 肩関節部拡大

①捻挫  肩鎖靱帯の部分的な傷み・損傷、レントゲンでは異常なし

②亜脱臼 肩鎖靱帯が断裂、レントゲンでは関節の隙間が拡大し鎖骨の端がやや上にずれる

③脱臼 肩鎖靱帯、烏口鎖骨靱帯が断裂、レントゲンでは鎖骨の端が上方にずれている

④後方脱臼 肩鎖靱帯、烏口鎖骨靱帯が断裂、レントゲンでは鎖骨の端が後方にずれている

⑤高度脱臼 肩鎖靱帯、烏口鎖骨靱帯が断裂、レントゲンでは鎖骨の端が上方にずれている(③のひどいもの)

⑥下方脱臼 肩鎖靱帯、烏口鎖骨靱帯が断裂、レントゲンでは鎖骨の端が下方にずれている(ほとんど起こらない)

肩鎖関節脱臼による後遺障害等級

肩関節の可動域が受傷していない肩関節の可動域と比較して2分の1以下に制限された場合には第10級10号に、

4分の3以下に制限された場合には第12級6号に該当する可能性があります。

他方で、仮に機能障害に該当しない場合においても、鎖骨の変形障害が残存した場合には第12級5号に、

変形がなくとも痛みが残存する場合には第14級9号に該当する可能性があります。

症状 後遺障害等級
可動域制限がある場合(患側の関節可動域が健側の関節可動域の 2分の1以下(※1) 10級10号
可動域制限がある場合(患側の関節可動域が健側の関節可動域の 4分の3以下(※2) 12級6号
変形障害が残存した場合 12級5号
変形はないが痛みが残存した場合 14級9号
可動域制限(12級6号)と変形障害残存(12級5号) の両方が認められる場合 併合11級(※3)
可動域制限(10級10号)と変形障害残存(12級5号) の両方が認められる場合 併合9級(※3)

※1 患側の関節可動域が健側の関節可動域の2分の1以下とは、イメージとしては、手が肩の位置辺りまでしか上がらない場合です。

※2 患側の関節可動域が健側の関節可動域の4分の3以下とは、イメージとしては、手が肩の位置よりは上がるけれど、上までは上がらない(下から4分の3程度)場合です。

※3 併合の取り扱い:「労災補償障害認定必携」によれば、鎖骨の著しい変形と肩関節の運動障害がある場合には、併合して等級認定が行われます。しかし、1つの身体障害に他の身体障害が通常派生する関係にある場合には、いずれか上位の等級をもって当該障害の等級とするとされています。そのため、鎖骨の変形障害や可動域制限に痛みが伴った場合、変形や可動域制限がある場合には痛みも通常あるだろうと考えられてしまうため、併合の取り扱いはされません。

肩鎖関節脱臼による変形障害

変形障害の残存とは、肩鎖関節脱臼により、外見上明らかにわかる程度にまで鎖骨が突出してしまう場合です。レントゲンによってはじめてわかる程度のものは該当しないとされています。

肩鎖関節突出図

 肩鎖関節脱臼における後遺障害認定の取り扱い

肩鎖関節脱臼等により鎖骨変形が認められ、後遺障害等級12級5号の等級認定がされた場合、後遺障害逸失利益について争いとなることが多いです。

後遺障害逸失利益とは、後遺障害により労働能力が減少するため、将来発生するものと認められる収入の減少のことをいいます。

後遺障害による逸失利益について詳しくはこちら

鎖骨は全摘出したとしても、肩関節の可動性や日常生活上重大な障害はないと考えられているため、変形していることが直ちに機能障害が残っていることにはならないと考えられています。

そのため、変形していること自体によって、労働能力喪失が認められることを、被害者の側において、鎖骨の変形による労働能力の減少を主張立証する必要があります。

変形していること自体によって労働能力喪失が認められる例としてよく挙げられるのが、モデル等の外見が重視される職業です。

被害者の方がモデル以外の職業に従事している場合、そもそも鎖骨が変形したことによる仕事への支障はないのではないか、それゆえ、後遺障害逸失利益は認められないのでしょうか。

そのようなことはありません。

この場合には、①変形障害のみ残存する場合、②変形障害に加え、変形部分に痛み等の神経症状が残存する場合、③変形障害に加え、肩関節の運動障害(※)が残存する場合の、3パターンに分けて考える必要があります。

※機能障害が残存する場合には、第10級10号ないし第12級6号に該当します。そこで、このような機能障害には該当しないものの、事実上肩関節の可動域制限が残存している場合、機能障害と区別して、これを運動障害と呼びます。

このうち、①(変形障害のみ残存)のパターンでは、さきほどご説明したように、モデル等の外見が重視される職業以外に従事する場合には、後遺障害逸失利益は認められにくい傾向にあります。

②(変形障害と痛み)及び③(変形障害と運動障害)のパターンでは、痛みや運動障害が職務への支障となり得るため、後遺障害逸失利益が認められる傾向にあります。

もっとも、この場合においても、被害者の方が従事する職業の内容後遺障害による職務への支障等を具体的に主張することが非常に大切になります。

(デスクワークの仕事よりも、肉体労働的側面が強い仕事の方が、より後遺障害による仕事への支障があると考えられます)。

なお、②のパターンでは、労働能力喪失率は10~14%程度労働能力喪失期間は経年により緩和すると想定されることから制限的に判断される場合が多いようです。

他方で、③のパターンでは、労働能力喪失率は10~14%程度、労働能力喪失期間は67歳まで認定される場合が多いようです。

もっとも、いずれのパターンであっても、事故後の減収の有無及び程度、降格の有無等の事情により、判断は変わってきます。

(また、全く減収がない場合や降格もしていない場合には、労働能力喪失率及び労働能力喪失期間は、控えめに認定される可能性があります)

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