治療 の基礎知識

治療費の打ち切りを通告されたら

治療

1.治療費の打ち切りとは

「保険会社から今月で治療費を打ち切ると言われてしまったがどうしたら良いでしょうか?」というご相談をよく受けます。

治療費の打ち切りを言われたからといって、治療をやめなければならないわけではありません。

治療費の打ち切りとは、「保険会社の判断で」治療費の一括対応をやめることです。

治療費の一括対応とは、加害者の保険会社が窓口になって、治療費を医療機関に直接支払う対応です。この一括対応は、保険会社が任意でやっていることであって、保険契約上の義務ではありません。後に過失割合などが確定して損害を賠償する段階で、治療費分は支払わなければならないことが多いので、あらかじめ治療費を立替えているのです。

2.治療費打ち切りと言われたら

保険会社から、治療費を打ち切るとの連絡があった場合には、

まずは、主治医に現在の症状と、治療を継続することによる改善の見込みを聞いてください。

その上で、取りうる方法としては、以下の方法があります。

①保険会社と交渉する

主治医がまだ治療が必要であると述べているのであれば、その旨を保険会社に伝え、治療費の内払いの継続を交渉します。

その際は「医師が〇月までは治療が必要と言っているので、あと△ヶ月は支払いを継続してください。」というように、期限を示して交渉するとスムーズに進むことが多いです。

保険会社が納得しない場合、主治医や弁護士から保険会社に説明してもらっても良いでしょう。

②治療費を立て替え、後に請求する

保険会社が治療費を打ち切ると言った場合でも、いったん治療費を立て替えて、後遺障害が認定された場合には、症状固定日までの治療費について、後の示談交渉、訴訟などで請求することが可能です。

この場合、治療費をできる限り抑えるため、ご自身の健康保険で通院されることが良いと思います(自由診療の場合と比較して、治療費の単価が低いためです)。

病院によっては「交通事故の場合は健康保険を使えません」という説明をされる場合がありますが、交通事故の場合でも健康保険を使うことはできます。

そして、自費通院分の治療費の賠償を受けるため、領収証の原本を保管しておいてください。

③後遺障害等級認定の手続を行う

主治医が治療継続による改善の見込みがない、症状固定時期であると判断した場合には、後遺障害診断書を作成してもらい、後遺障害等級認定の手続きをすることになります。

この場合であっても、ご自身がまだ治療の継続の必要があると感じているのであれば、自費で治療を継続することは可能です。

しかし、この場合、後に自費通院分の治療費の賠償を受けることが困難です。

症状固定とは:交通事故で負った傷害がこれ以上治療をしても良くならない状態です。

具体的には、自賠責保険の後遺障害診断書の「症状固定日」という欄に、主治医が記載した日にちのことです。

症状固定の時期は、保険会社が判断するのではなく、主治医が判断するものです。

加害者は症状固定時期までの治療費を支払い、症状固定時期以降は、被害者がご自身の健康保険で通院することになります。

症状固定など、後遺障害認定手続きについて詳しくはこちら

3.自賠責保険からの回収

保険会社は一括対応していた治療費を自賠責保険会社に請求し、自賠責保険会社から回収できます。

この自賠責保険会社から回収できる額には限度額があり、治療費、入院雑費、通院交通費、休業損害、慰謝料などの傷害部分について、限度額は120万円となっています。

保険会社が治療費の打ち切る場合、この限度額に達していることが多いです。

しかし、治療回数が少ない場合など、この120万円の限度額に残金が残っていることがあります。その場合には、健康保険を利用して自費で立て替えた分について、自賠責保険に請求可能な場合があります。

4.弁護士による交渉

多くの場合、保険会社は受傷後3~4ヶ月で「治療費の打ち切り」や「症状固定」を勧めてきます。

保険会社が治療費の支払いの継続に応じない場合、弁護士が間に立って交渉することにより交渉がスムーズに進むことも多いので、交渉に行き詰まったら弁護士に相談してみてはいかがでしょうか。

弁護士に委任した場合、保険会社との治療費支払継続の交渉はすべて弁護士が窓口になって行いますので、被害者の方の精神的負担はかなり軽減されます。

当事務所は無料で相談を承っておりますので、まずはお気軽にご相談ください。

交通事故解決までの弊事務所の手順について詳しくはコチラ

【交通事故賠償項目】交通事故における損害とは(損害の全体像)

【交通事故賠償項目】治療関係費・付添看護費・入院雑費

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相手方保険会社から健康保険または労災保険の適用を打診された場合

通院の治療先が自由診療を希望しているときは、相手方保険会社にその旨を伝えて自由診療とするケースがほとんどです。

事故現場から救急搬送される入院治療について、保険会社から健康保険または労災保険の使用を打診される場合があります。

そのような場合どうしたら良いのか、という相談を受けることがあります。そのような場合は健康保険または労災保険の適用とした方がよいでしょう。

入院治療については、保険会社の打診に応じておいた方が、その後の保険会社との関係を良好に保つという面ではプラスに働くようです。

 

保険診療と自由診療の違い

医療機関の治療というのは点数制度になっています。治療した結果、合計○○点でこれに所定の単価を掛けて医療費となります。

 このときの単価が健康保険では1点が10円と定められていますが、自由診療の場合ではそれがなく、医療機関ごとに自由に決めることができます。自由診療の場合1点あたりの単価は多くの場合20円となっています。

  保険診療と自由診療

(例えば)

同じ治療であっても、保険診療は10万円であっても 自由診療は20万円と定めている病院の場合 保険診療は3万円(10万円の3割) 自由診療は20万円を支払わなければなりません。

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