症状固定 / 自賠責と任意保険の関係 の基礎知識

自賠責保険と任意保険の関係

症状固定自賠責と任意保険の関係

交通事故の保険は自賠責保険と任意保険の二階建て

自賠責保険とは、交通事故による被害者を救済するため、加害者が負うべき経済的な負担を補てんすることにより、基本的な対人賠償を確保することを目的としており、原動機付自転車(原付)を含むすべての自動車に加入が義務付けられています。

任意保険とは、任意保険とは、自賠責保険だけでは、万一の事故のときに損害賠償額を満たせないことが多いので、それを補うために任意に加入する保険です。

任意保険と自賠責

 自賠責保険の補償の範囲

(1)傷害による損害
治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料など・・・支払限度額120万円

(2)後遺障害による損害
逸失利益、慰謝料・・・支払限度額介護1級4000万円から第14級75万円

(3)死亡による損害
葬儀費、逸失利益、慰謝料(本人、遺族)・・・最高3000万円

 

自賠責保険金の支払い(事前認定と被害者請求)

後遺障害等級認定手続きは、加害者の任意保険会社が自賠責損害調査事務所に等級認定依頼をする方法「事前認定」と被害者自身(又はその代理人)が申請する方法「被害者請求」があります。

事前認定の場合、自賠責保険金はまず保険会社に支払われます。

被害者請求の場合、自賠責保険金は被害者の口座に直接振り込まれます。

事前認定と被害者請求

事前認定でよくあるケース

例えば、顔面の醜状痕で9級16号が認定された場合

自賠責保険金から616万円が支払われます。 事前認定の場合、任意保険会社からの賠償提示額が616万円に若干上乗せした金額であることが多いでしょう。

しかし、616万円はあくまで自賠責保険金の金額ですから、任意保険会社はほとんど支払いをしていないことになります。

当事務所解決例では9級16号はだいたい1035万円程度です。

この解決例からすると、自賠責保険金616万円のほか約400万円は増額が見込めることとなります。

被害者請求の場合、616万円は後遺障害等級認定時に被害者に支払われるため、任意保険会社は自賠責保険金をあたかも自分の保険会社が負担しているかのように、賠償額の提示をすることができません。保険会社基準と裁判基準

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肩鎖関節脱臼と鎖骨骨折の場合の後遺障害等級

これまで2回にわたり「肩鎖関節脱臼」「鎖骨骨折」の場合に、想定しうる後遺障害等級について説明しました。

 

肩鎖関節脱臼や鎖骨骨折により、肩関節に制限がある場合、想定しうる後遺障害等級は「10級10号」「12級6号」です

肩関節の機能障害には、8級6号という等級もありますが、8級6号は関節がほとんど動かない、麻痺に近い状態ですので、肩鎖関節脱臼や鎖骨骨折の場合は、「10級10号」または「12級6号」が問題となってきます。

後遺障害等級認定基準の概要(10級10号、12級6号)

上肢の「10級10号」または「12級6号」の認定基準は以下のとおりです。 ※上肢とは肩関節・肘関節・手関節までの3大関節及び手指の部分です。後遺障害等級では、手指は別の認定基準が適用されます。

基準 後遺障害等級

患側の関節可動域が健側の関節可動域の 2分の1以下に制限されているもの

10級10号

患側の関節可動域が健側の関節可動域の 4分の3以下に制限されているもの

12級6号

可動域の測定方法は、日本整形外科学会および日本リハビリテーション医学会により決定された「関節可動域表示ならびに測定法」に準拠して定めた「第2 関節可動域の測定要領」に基づいて行われます。

原則として健側(けんそく)の可動域と患側(かんそく)の可動域とを比較し、評価しますが、健側にも障害がある場合は参考可動域角度との比較となります。

※健側とは機能障害を受けていない側のことをいいます。測定要領

 

屈曲、伸展、外転、内転、外旋、内旋とは

肩関節の可動域角度の計測には、①屈曲、②伸展、③外転、④内転、⑤外旋、⑥内旋という動きをして計測します。

①②屈曲・伸展

屈曲 伸展

屈曲とは、図のように腕を前に引き上げる運動のことをいいます。

伸展とは、図のように屈曲の逆、腰から後ろへ引き上げる運動をいいます。

(測定方法)肩峰を通る床への垂直線を基本軸としながら,上腕骨を移動軸として測定します。前腕は中間位とし体幹が動かないように固定します。せき柱が前後屈しないように注意して測定していきます。

②③外転・内転

内転

外転は、図のように肩の水平位置から手のひらを上向きにして、頭上まで振り上げる運動をいい、内転は、図のように肩の水平位置から手のひらを下向きにして、腰位置まで振り下げる運動をいいます。

(測定方法)肩峰を通る床への垂直線を基本軸としながら,上腕骨を射動軸として測定します。体幹の側屈が起こらないように90°以上になったら前腕を回外することを原則とします。

⑤⑥外旋・内旋

外旋とは、ひじを90度に曲げた状態で手の甲側(外側)へ返す運動をいい、内旋とはひじを90度に曲げた状態で手を手のひら側(内側)へ返す運動をいい 外旋内旋 (測定方法)ひじを通る前額面への垂直線を基本軸としながら,尺骨を移動軸として測定します。上腕を体幹に接して,肘関節を前方90°に屈曲した肢位で行います。前腕は中間位とします。

   

主要運動と参考運動

肩関節の機能障害において、10級10号の認定基準は「患側の関節可動域が健側の関節可動域の2分の1以下に制限されているもの」、12級6号の認定基準は「患側の関節可動域が健側の関節可動域の4分の3以下に制限されているもの」とされていますが、実際にはどのような計測方法が用いられるのでしょうか。

すでに説明しているとおり、可動域の測定方法は、日本整形外科学会および日本リハビリテーション医学会により決定された「関節可動域表示ならびに測定法」に準拠して定めた「第2 関節可動域の測定要領」に基づいて行われます。

肩関節の場合、主要運動は①「屈曲」②「外転」とされており、①の屈曲の可動域が基準以下、または、②の外転の可動域が基準以下であれば、10級10号または12級6号が認定されます。

参考運動とは、主要運動の可動域が基準をわずかに上回る場合、参考運動のひとつについて可動域角度が2分の1(10級10号の場合)または4分の3(12級6号の場合)以下に制限されていれば等級認定をするものです。

この「わずかに上回る」とは、屈曲についてプラス10°、外転内転についてプラス5°までをいいます。

主要運動

等級 屈曲 外転 内転
参考可動域 180° 180°
10級10号 90° 90°
12級6号 135° 135°
  参考運動
等級 伸展 外旋 内旋
参考可動域 50° 60° 80°
10級10号 25° 30° 40°
12級6号 40° 45° 60°
 

肩関節機能障害10級10号の具体例

可動域は、原則として健側の可動域と患側の可動域とを比較し、評価しますが、以下のイラストのような状態が該当すると考えてよいでしょう。

屈曲が90°、外転が90° 屈曲90度 外転90度

 

肩関節機能障害12級6号の具体例

可動域は、原則として健側の可動域と患側の可動域とを比較し、評価しますが、以下のイラストのような状態が該当すると考えてよいでしょう。

屈曲が135°、外転が135°

屈曲135度 外転135度
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