治療 / 労災保険と健康保険 の基礎知識

労災保険と健康保険

治療労災保険と健康保険

交通事故に関係する公的な保険制度

交通事故に関係する公的な保険制度としては、以下の2つがあります。

労災と健保

 公的な保険制度では、患者が負担する以外の診療報酬は「保険加入者である国民が納付した保険料収入」から賄われます。

しかし、交通事故のように第三者の不法行為が原因となって医療費が発生した場合は、その第三者が医療費を負担すべきであり、医療保険の利用を通じて他の保険加入者に損失を転嫁すべきではないとも考えられます。

医師会などは、従来からこのような考え方に基づいて、交通事故の場合は基本的に自由診療が原則であるとの立場を取っているようです。

 

労災保険が適用できる交通事故

 労働者が業務中の交通事故で受傷または労働者が通勤途中の交通事故で受傷した場合であれば、被った損害について労災保険から保険給付を受けることができます。

以下のような場合でも労災保険が使えます。

● 相手方が任意保険に加入している場合

● 会社が労災保険を使うことを認めていない場合や会社が協力的でない場合

● 会社が自動車通勤や自転車通勤を禁止している場合

● 会社が労災保険に未加入の場合

● 加害者の過失が100%の場合

● 誤って健康保険で受診した場合(後日、労災保険へ切り替え可能)

 

労災保険

 

 

 自賠責保険と労災保険どちらを使うべきか

被害者に少しでも過失があるケースでは、労災保険で受診した方が被害者にとっては有利です。

<労災保険のメリット>

● 健康保険と違い、被害者が治療費を負担することがない。

● 労災保険の後遺障害認定は顧問医が診断するので、高い等級が認定されることが多い。

● 休業特別支給金は、自賠責や相手方保険会社から休業損害を受けていても請求できる。

● 将来再発した場合、再発申請が可能。

 

 

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後遺障害とは

自賠責保険の後遺障害は、140種の後遺障害が最も重たい障害から順に1級から14級まで等級が階級分けされています。交通事故の損害賠償では、この等級に該当する障害が後遺障害となります。

この後遺障害等級に該当しない後遺症は、症状として残っていても自賠責保険金は受け取ることはできません。

後遺障害等級表はこちら

 

後遺障害として認定されたらどうなるの?

自賠責保険においては、等級が認定された「後遺障害」のみが賠償の対象となります。

そのため、いくら症状が残っても、後遺障害等級認定されない限り、自賠責保険支払いの対象とはなりません。そのため、後遺障害等級に認定されることは非常に重要なポイントとなります。

そのほか、賠償項目としては大きな部分を占める「後遺障害逸失利益(後遺症による逸失利益)」や「後遺障害慰謝料」についても、任意保険会社に対して請求が可能となります。

 

症状固定と後遺障害認定

①症状固定をすると、

症状固定前に請求可能な休業損害や、入通院慰謝料治療費通院交通費諸雑費等のいわゆる「傷害部分」の請求は、症状固定日までに発生した分のみが支払い対象であり、症状固定後の治療費は請求することはできません。

②症状固定したのちは、

 残存する症状に関しては、被害者は後遺障害として申請します。後遺障害の等級の認定を受けた場合、後遺障害慰謝料、逸失利益等を請求することができます。つまり、症状固定により治療費や休業損害の支払いは停止されることになりますが、症状固定時点での症状については「後遺障害」となり、今後は「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」として賠償請求することになります。

症状固定前と症状固定後

症状固定とすると、保険会社に症状固定後の治療費や休業損害を請求できなくなる一方、症状固定の時期を長引かせることによって、後遺障害等級の認定が受けられず最終的に受け取る金額が少なくなる場合もありますので、慎重に判断する必要があります。

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