治療 / 保険診療と自由診療 の基礎知識

保険診療と自由診療について

治療保険診療と自由診療

相手方保険会社から健康保険または労災保険の適用を打診された場合

通院の治療先が自由診療を希望しているときは、相手方保険会社にその旨を伝えて自由診療とするケースがほとんどです。

事故現場から救急搬送される入院治療について、保険会社から健康保険または労災保険の使用を打診される場合があります。

そのような場合どうしたら良いのか、という相談を受けることがあります。そのような場合は健康保険または労災保険の適用とした方がよいでしょう。

入院治療については、保険会社の打診に応じておいた方が、その後の保険会社との関係を良好に保つという面ではプラスに働くようです。

 

保険診療と自由診療の違い

医療機関の治療というのは点数制度になっています。治療した結果、合計○○点でこれに所定の単価を掛けて医療費となります。

 このときの単価が健康保険では1点が10円と定められていますが、自由診療の場合ではそれがなく、医療機関ごとに自由に決めることができます。自由診療の場合1点あたりの単価は多くの場合20円となっています。

 

保険診療と自由診療

(例えば)

同じ治療であっても、保険診療は10万円であっても
自由診療は20万円と定めている病院の場合
保険診療は3万円(10万円の3割) 自由診療は20万円を支払わなければなりません。

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交通事故に関係する公的な保険制度

交通事故に関係する公的な保険制度としては、以下の2つがあります。

労災と健保

 公的な保険制度では、患者が負担する以外の診療報酬は「保険加入者である国民が納付した保険料収入」から賄われます。

しかし、交通事故のように第三者の不法行為が原因となって医療費が発生した場合は、その第三者が医療費を負担すべきであり、医療保険の利用を通じて他の保険加入者に損失を転嫁すべきではないとも考えられます。

医師会などは、従来からこのような考え方に基づいて、交通事故の場合は基本的に自由診療が原則であるとの立場を取っているようです。

 

労災保険が適用できる交通事故

 労働者が業務中の交通事故で受傷または労働者が通勤途中の交通事故で受傷した場合であれば、被った損害について労災保険から保険給付を受けることができます。

以下のような場合でも労災保険が使えます。

● 相手方が任意保険に加入している場合

● 会社が労災保険を使うことを認めていない場合や会社が協力的でない場合

● 会社が自動車通勤や自転車通勤を禁止している場合

● 会社が労災保険に未加入の場合

● 加害者の過失が100%の場合

● 誤って健康保険で受診した場合(後日、労災保険へ切り替え可能)

 

労災保険

   

 自賠責保険と労災保険どちらを使うべきか

被害者に少しでも過失があるケースでは、労災保険で受診した方が被害者にとっては有利です。

<労災保険のメリット>

● 健康保険と違い、被害者が治療費を負担することがない。

● 労災保険の後遺障害認定は顧問医が診断するので、高い等級が認定されることが多い。

● 休業特別支給金は、自賠責や相手方保険会社から休業損害を受けていても請求できる。

● 将来再発した場合、再発申請が可能。

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